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※登録コース 一般　中学生・高校生
※お名前
※フリガナ
※性別 男性　女性
※生年月日 昭和　平成　 年　 月　 日
※住所 〒
※電話（自宅）
電話（自宅外連絡先）
※メールアドレス
学校名・会社名
所属クラブ名

アンケート

認知媒体 新聞・雑誌　 インターネット　 街貼ポスター
交通広告(車額・駅貼)　 新聞折込チラシ
知人・友人の紹介　 看板・サイン
その他
選択理由 立地が良い　 料金が安い　 施設が充実している
体験クラスが良かった　 時間がちょうど良い
知人・友人の評判が良い
その他
主要交通手段 自動車　 電車　 バス　 自転車　 徒歩
所要時間 時間　 分

健康調査書

※過去に入院を必要とした病気にかかったことがありますか? ない　ある
ある場合は詳細記入
※骨折、捻挫、脱臼等の外傷を負ったことがありますか? ない　ある
ある場合は部位記入

チーム調査書

※現在、サッカーチーム・フットサルチームに所属していますか? ない　ある
サッカーチーム名　
フットサルチーム名
※個人参加に参加するにあたり、ご要望・留意すべき事項がありますか? ない　ある

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